Arthrose der Fingergelenke

Die Arthrose der Fingergelenke kann unterschiedliche Ursachen haben. Sie bezeichnet einen Zustand, bei dem es zu einer Reduktion und langfristig zu einem Verlust der Knorpeloberfläche kommt. Sie kann ein einzelnes Gelenk (Monarthrose) oder mehrere Gelenke (Polyarthrose) betreffen und entzündliche, erbliche oder unfallbedingte (posttraumatische) Ursachen haben.

Während posttraumatische Arthrosen in der Regel das durch den Unfall beeinträchtigte Gelenk betreffen, kommt es bei erblichen und entzündlich-degenerativen Formen zur Beteiligung bestimmter Gelenke, die häufig einem erkrankungstypischen Muster folgt. Der erfahrene Handchirurg kann in diesen Fällen die ursächliche Erkrankung häufig bereits durch einen Blick auf die Hand näher eingrenzen beziehungsweise die korrekte Diagnose stellen.

Hereditäre (vererbte) Fingergelenkarthrose

Die am häufigsten auftretende Arthroseform der Fingergelenke hat eine erbliche Komponente und befällt vornehmlich die Fingerendgelenke. Sie wird nach ihrem Erstbeschreiber William Heberden (1701–1810) auch Heberden-Arthrose genannt. Typisch sind knotige Veränderungen an den Endgelenken (sogenannte Heberden-Knoten), Schmerzen, Deformationen und Achsabweichungen. Diese sind vor allem bei der erosiven Form sehr ausgeprägt, bei der es häufig auch zu einer zusätzlichen Beteiligung der Mittelgelenke kommt. Die Arthrose der Mittelgelenke wurde erstmals von Charles-Joseph Bouchard (1837–1915) beschrieben und wird daher auch Bouchard-Arthrose genannt.

Fingergelenkarthrose bei Rheumatoider Arthritis

Das Verteilungsmuster der Arthrose bei rheumatoider Arthritis (RA) unterscheidet sich grundsätzlich von der vererbten Form. Während bei der vererbten Form die Endgelenke im Vordergrund stehen, sind bei der RA vor allem die Grund- und Mittelgelenke betroffen. Durch wiederholt auftretende Entzündungsschübe und Schwellungen der Gelenke kommt es zu einer Insuffizienz der Bandführung und damit zu typischen Deformitäten.

Am eindrücklichsten sind meist die Achsabweichungen auf Höhe der Grundgelenke in Richtung des Kleinfingers. Diese werden als Coup-de-Vent-Deformität bezeichnet und sind typisch für die Erkrankung. An den Mittelgelenken kommt es entweder durch eine Insuffizienz des Streckapparates zu einer Knopflochdeformität (Boutonnière-Deformität) oder durch eine Insuffizienz der palmaren Platte zu einer Schwanenhalsdeformität.

Fingergelenkarthrose bei Kristallarthropathien

Auch Kristallarthropathien zeigen an den Fingergelenken ein gewisses Verteilungsmuster. Während die Gichtarthropathie grundsätzlich jedes Gelenk befallen und sämtliche Gelenkstrukturen zerstören kann, beschränkt sich die Kalziumpyrophosphatablagerungserkrankung – wie im Übrigen auch die Hämochromatose – auf die Knorpelschicht der Grundgelenke des Zeige- und Mittelfingers.

Kristallablagerungen bei der Hydroxylapatit-Ablagerungserkrankung zeigen sich einerseits an der ellenseitigen Handgelenkbeugesehne (Flexor carpi ulnaris) auf Höhe der Ansatzregion am Erbsenbein als sogenanntes akutes Kalksalzdepot. Andererseits können Kristallablagerungen an den Seitenbändern auftreten, die meist an den Mittelgelenken zu Schmerzen und Schwellungen führen.

Fingergelenkarthrose bei Psoriasis-Arthritis

Auch die Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris) kann zu Gelenkzerstörungen führen, die auch ohne Hautveränderungen auftreten können (sine psoriasis). Typisch für die Psoriasis-Arthritis ist eine strahlförmige Beteiligung. Diese Arthroseform betrifft nicht wie die Heberden- oder Bouchard-Arthrose die End- beziehungsweise Mittelgelenke, sondern beispielsweise sämtliche Gelenke eines Fingers. Häufig ist auch die Beteiligung nur einer Seite, während auf der anderen Seite ein völlig unauffälliger Befund vorliegen kann.

Fingergelenkarthrose nach Unfällen

Auch Unfälle können die Ursache einer Arthrose sein, vor allem wenn Knochenbrüche bis in die Gelenkfläche verlaufen und dort zu einer Stufenbildung führen. Die Folge ist ein Abrieb der Knorpeloberfläche am Gelenkpartner und schliesslich eine sogenannte posttraumatische Arthrose. Auch Verletzungen von Sehnen und Bandstrukturen und die damit verbundene Instabilität können zu einer unverhältnismässig starken Belastung eines bestimmten Gelenkanteils und in diesem Bereich zu einer Arthrose führen.

Die Anatomie der Grund-, Mittel- und Endgelenke ist grundsätzlich ähnlich und unterscheidet sich nur in geringfügigen Details. Diese Unterschiede sind jedoch für die jeweilige Therapie relevant. Grundsätzlich gibt es an jedem Gelenk vier relevante stabilisierende Strukturen: zwei Seitenbänder mit geraden und schrägen Faserverläufen, die sogenannte palmare Platte auf der der Handfläche zugewandten Seite (palmar) und den jeweiligen Anteil des Streckapparates auf der Handrückenseite (dorsal).

Die Stabilität der Gelenke wird bei gestrecktem Gelenk hauptsächlich von der palmaren Platte gewährleistet, die auch einer Überstreckung des jeweiligen Gelenks entgegenwirkt. Die Seitenbänder sind an den Mittel- und Endgelenken in leichter Beugung, am Grundgelenk hingegen in vollständiger Beugung angespannt und sorgen in diesen Positionen für die notwendige Stabilität. Die knöchernen Gelenkpartner bilden eine Art Scharniergelenk, das bei entlastetem Seitenbandapparat auch leichte Dreh- und Seitwärtsbewegungen zulässt.

Die Beschwerden einer Fingergelenkarthrose beginnen häufig subtil. Erste Zeichen können belastungsabhängige Schmerzen und Schwellungen des betroffenen Gelenks oder mehrerer betroffener Gelenke sein. Sie können über Wochen andauern und vorübergehend wieder vollständig verschwinden. Ein Zusammenhang mit kälteren Aussentemperaturen beziehungsweise nasskaltem Wetter wird häufig beobachtet, ebenso eine Besserung bei wärmeren Aussentemperaturen oder während Urlaubsaufenthalten. Langfristig können zunächst schmerzbedingte und später arthrosebedingte Bewegungseinschränkungen sowie Gelenkdeformationen auftreten.

Zu den Hauptbeschwerden einer Arthrose gehören Gelenkdeformationen und Schmerzen. Auch Verletzungen stabilisierender Gelenkstrukturen können zu Gelenkdeformationen führen, die einer Arthrose häufig vorausgehen. Schmerzen können hingegen auch bei akuten Schüben einer Kristallarthropathie oder bei einer Gelenkentzündung auftreten. Eine Gelenkentzündung kann unspezifisch, aber auch nach offenen Verletzungen entstehen.

Häufig sind die Gelenke in solchen Fällen prall angeschwollen und zeigen eine Rötung und Überwärmung. Meist wird das Gelenk in einer vom Patienten als entlastend empfundenen Beugestellung gehalten. In den meisten Fällen können eine klinische Untersuchung, ein Röntgenbild und eine Ultraschalluntersuchung zur genauen Differenzierung beitragen. MRT-Untersuchungen sind nicht erforderlich.

Mukoidzysten

Mukoidzysten sind erste Zeichen einer Endgelenkarthrose und können in frühen Stadien nur schwer von den für die Endgelenkarthrose typischen Heberden-Knoten unterschieden werden. Die klinische Untersuchung kann zwar gelegentlich zwischen prallelastischen (Mukoidzyste) und harten (Heberden-Knoten) Schwellungen unterscheiden, erst eine Ultraschalluntersuchung ermöglicht jedoch eine klare Differenzierung zwischen knöchernen Deformationen und einer Flüssigkeitskollektion.

In späteren Stadien kommt es zu einer blasenähnlichen Ausdünnung der Haut, die den typischen Befund einer Mukoidzyste zeigt. Da sich die Zysten häufig auf Höhe beziehungsweise in der Nähe der sogenannten germinativen Nagelmatrix befinden, die für etwa 80 % der Nagelproduktion verantwortlich ist, können rinnenförmige Nagelwachstumsstörungen auftreten.

Zur konservativen Behandlung einer Fingergelenkarthrose stehen je nach Beschwerdeausmass unterschiedliche therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung. In frühen Stadien können Wärmeanwendungen und Meersalzbäder zu einer Linderung der Beschwerden führen. Auch knorpelprotektive Substanzen wie Chondroitinsulfat (Condrosulf), Glucosamin und Omega-3 können subjektiv zu einer Besserung der Gesamtsymptomatik führen. Eine solche Wirkung kann jedoch nicht durch harte Daten belegt werden.

Schmerzschübe können mit entzündungshemmenden Medikamenten, sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika, behandelt werden. Sollten orale Medikamente nicht helfen, sind alternativ Steroidinfiltrationen möglich. Diese werden in der Handchirurgie Seefeld sehr gezielt ultraschallgesteuert durchgeführt. Eine blinde Infiltration kann je nach Ausmass der Gelenkdeformation frustran sein, da knöcherne Gelenkanbauten der Arthrose den Gelenkspalt verlegen können. BV-gesteuerte Infiltrationen gehen mit einer Strahlenbelastung einher und können heutzutage vollständig durch eine Ultraschallkontrolle ersetzt werden.

Die operative Therapie einer Fingergelenkarthrose erfordert eine sehr genaue Indikationsstellung. Die Therapieoptionen unterscheiden sich nicht nur von Gelenk zu Gelenk, sondern auch von Finger zu Finger. Während Zeige- und Mittelfinger eher eine Führungsfunktion einnehmen und einen stabilen Gegenpart zum Daumen bilden, erfolgt der kraftvolle Faustschluss überwiegend über den Ring- und Kleinfinger.

Auch die Funktion der einzelnen Gelenke am jeweiligen Finger ist unterschiedlich. Während die Grund- und Mittelgelenke aller Finger im Alltag hauptsächlich für die Beugefunktion eingesetzt werden, dienen die Endgelenke von Zeige- und Mittelfinger hauptsächlich der Führung. Die Endgelenke von Ring- und Kleinfinger dienen hingegen dem kraftvollen Halten dünner Gegenstände.

Etwas anders stellt sich die Gesamtsituation am Daumen dar. Vor allem das Grundgelenk zeigt individuelle Bewegungsunterschiede, die auch im Normalfall zwischen einer Wackelsteife und einer rechtwinkligen Beugung variieren können. Dennoch hat gerade das Daumengrundgelenk eine stabilisierende Funktion und dient dem Zeigefinger als Gegenspieler, weshalb die Beweglichkeit im Daumensattelgelenk und im Endgelenk wichtiger sind. Auch dies ist bei der Planung zu berücksichtigen.

Fingergrundgelenk

Die Arthrose des Fingergrundgelenks wird in der Regel durch einen Gelenkersatz behandelt, da der Erhalt der Beweglichkeit für die Handfunktion von zentraler Bedeutung ist. Eine Versteifung führt an diesem Gelenk zu erheblichen funktionellen Einschränkungen und bleibt daher Ausnahmefällen vorbehalten. Am Zeigefingergrundgelenk kann sie bei schwerer manueller Tätigkeit erwogen werden, um langfristig eine Seitabweichung durch den seitlichen Druck des Daumens zu verhindern. Zur Anwendung kommen hauptsächlich Silikonimplantate, die in kleinen Modifikationen bereits seit Jahrzehnten auf dem Markt sind. Der Vorteil dieser Implantate besteht darin, dass sie lediglich als Platzhalter dienen und daher auch im Fall eines Implantatbruchs häufig nur geringe Beschwerden verursachen.

Fingermittelgelenk

Auch am Fingermittelgelenk wird in der Regel bewegungserhaltend operiert. Das primär verwendete Implantat besteht auch hier aus Silikon, mit dem die besten Langzeiterfahrungen vorliegen. Das Silikon dient als Platzhalter beziehungsweise Puffer zwischen den Gelenkpartnern. Wie das Zeigefingergrundgelenk ist auch das Mittelgelenk des Zeigefingers dem stetigen seitlichen Druck des Daumens ausgesetzt. Bei der Verwendung eines weichen Silikonimplantats besteht daher langfristig die Gefahr einer Achsabweichung in Richtung des Mittelfingers.

Im Laufe der vergangenen Jahre hat sich deshalb – vor allem an den beiden dem Daumen zugewandten Fingerstrahlen – die Verwendung von Implantaten etabliert, die eine bessere seitliche Abstützung gewährleisten sollen. In der Handchirurgie Seefeld wird bei dieser Indikation meist ein Oberflächenersatz aus Titan und Polyethylen (CapFlex-Prothese) verwendet. Es können Bewegungsausmasse zwischen 50 und 70 Grad erwartet werden, wobei diese bei der CapFlex-Prothese meist etwas besser ausfallen. Da dies jedoch nicht dem vollständigen Bewegungsausmass eines gesunden Gelenks entspricht, sollte die Indikation bei einer Arthrose mit noch erhaltener Beweglichkeit, bei der die Schmerzen im Vordergrund stehen, mit Vorsicht gestellt werden. Andere konservative Behandlungsoptionen sollten zuvor ausgeschöpft werden.

Fingerendgelenk

Während Fingergrund- und Fingermittelgelenke in der Regel bewegungserhaltend operiert werden, ist die Versteifung weiterhin der Standard bei der operativen Behandlung des Endgelenks. Versuche, dieses Gelenk bewegungserhaltend zu behandeln, sind dokumentiert. Die Ergebnisse konnten den Erwartungen der Patienten jedoch häufig nicht gerecht werden, da postoperativ meist Bewegungseinschränkungen, Streckdefizite und Instabilitäten im Vordergrund standen. Da die Beugung im Fingerendgelenk nur einen unwesentlichen Beitrag zum Gesamtbewegungsausmass eines Fingers leistet, wird die fehlende Beweglichkeit meist nur beim Greifen kleiner Gegenstände und überwiegend am Ring- und Kleinfinger als störend empfunden.

Daumengrundgelenk

Beim Daumengrundgelenk ist weniger die Beweglichkeit als vielmehr die Stabilität relevant. Dies zeigt sich auch darin, dass die Bewegungsausmasse selbst bei einem gesunden Gelenk individuell sehr unterschiedlich sein können. Bei einer fortgeschrittenen Arthrose dieses Gelenks wird daher in der Regel eine Versteifung (Arthrodese) durchgeführt, meist in nahezu vollständiger Streckung. Die hieraus resultierende fehlende Beweglichkeit wird durch das jeweils angrenzende Daumensattel- beziehungsweise Endgelenk gut kompensiert.

Daumenendgelenk

Ob das Daumenendgelenk bei einer operativ zu behandelnden Arthrose bewegungserhaltend oder im Sinne einer Versteifung behandelt wird, hängt von der Situation im Daumengrundgelenk ab. Sollte dort nur ein geringes individuelles Bewegungsausmass vorliegen, ist auch am Daumenendgelenk ein Oberflächenersatz zu diskutieren. Dies gilt vor allem dann, wenn das Daumengrundgelenk bereits versteift wurde. Aufgrund der notwendigen Stabilität kommt hierfür eine CapFlex-Prothese zur Anwendung.

Die Nachbehandlung eines operierten Fingergelenks hängt davon ab, ob eine Versteifung oder eine bewegungserhaltende Operation zur Anwendung kommt. Versteifungen werden in der Regel für etwa sechs Wochen ruhiggestellt, bis sich die beiden knöchernen Gelenkpartner miteinander verbunden haben. Nach der Implantation eines Kunstgelenks wird in der Regel sofort mit einer Mobilisationsbehandlung begonnen.

Eine Ausnahme stellt der Gelenkersatz des Daumenendgelenks dar. Da für die Implantation eine vollständige Durchtrennung der Daumenstrecksehne notwendig ist, muss bis zur vollständigen Heilung ebenfalls eine Ruhigstellung erfolgen. Andernfalls besteht die Gefahr eines Streckdefizits.