Karpaltunnelsyndrom

Das Karpaltunnelsyndrom stellt die häufigste Nervenkompressionserkrankung (Kompressionsneuropathie) an der oberen Extremität dar. Frauen sind deutlich häufiger betroffen, in etwa 50% kommt es zu einer Beteiligung der Gegenseite.

Anatomische Gegebenheiten

Der Karpaltunnel ist beugeseitig auf Höhe des Handgelenkes gelegen und wird zur Streckseite hin durch Handwurzelknochen, zur Handfläche hin durch ein straffes Band begrenzt, das als Retinaculum flexorum bezeichnet wird und das Dach des Karpaltunnels bildet. Der Karpaltunnel wird von neun Beugesehnen (eine Beugesehne des Daumens und jeweils zwei Beugesehnen der Langfinger) sowie dem Nervus medianus passiert, der den Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und die zum Daumen gerichtete Hälfte des Ringfingers handflächenseits mit Gefühl versorgt. Ein motorischer Nervenast (Thenarast) verläuft zur Muskulatur des Daumenballens und ist hier für das Gegenrichten des Daumens zu den anderen Fingern (Opposition) verantwortlich.

Das Beschwerdebild eines Karpaltunnelsyndroms ist in den meisten Fällen typisch. Häufig kommt es zu einem Einschlafen oder Kribbeln in den vom Nervus medianus versorgten Fingern. Die Patienten berichten über zunächst nächtlich auftretende Symptome, die sich durch ein Schütteln der Hand bessern. Aber auch Beschwerden im Verlauf des Tages sind möglich und dann meistens mit bestimmten Positionen des Handgelenks verbunden (Halten eines Fahrrad-, Motorrad- oder Autolenkers).

Bei fortgeschrittenen Fällen kann es zu einem Fallenlassen von Gegenständen, zu einer Taubheit in den versorgten Fingerkuppen und zu einem sichtbaren Muskelschwund im Bereich des Daumenballens (Thenaratrophie) kommen. Da sich dieser Muskelschwund häufig nicht mehr erholt, ist in diesen Fällen ein rasches therapeutisches Vorgehen gefragt.

Die Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms erfolgt anhand der typischen Beschwerden, klinischen Tests und einer elektroneurografischen Untersuchung. Diese Untersuchung wird von einem Neurologen durchgeführt, der spezifische Werte des Nerven wie z.B. die Nervenleitgeschwindigkeit bestimmt. Anhand der Ergebnisse kann ermittelt werden, wie stark der Nerv von der Kompression betroffen und inwieweit ein konservativer Therapieversuch noch sinnvoll ist. Darüber hinaus liefert die Untersuchung einen objektiven Ausgangswert, anhand dessen später bei Bedarf auch der Erfolg der Operation gemessen werden kann.

Gelegentlich kann auch trotz unauffälliger elektroneurografischer Befunde ein Karpaltunnelsyndrom vorliegen. In diesen seltenen Fällen bieten wir in der Handchirurgie Seefeld eine ergänzende Ultraschalldiagnostik an. Sie beruht darauf, dass bei komprimierten Nerven direkt vor der Kompressionsstelle eine Nervenschwellung (Pseudoneurom) auftritt, die sonografisch gemessen werden kann. Bei sonografisch ebenfalls unklaren Befunden kann zum Ausschluss der Diagnose eine ultraschallgesteuerte Infiltration des Karpaltunnels angeboten werden.

Da sich der Nervus medianus aus vielen Nervenfasern zusammensetzt, die auf Höhe der Halswirbelsäule entspringen und sich im Bereich der Achselhöhle (Plexus brachialis) zum endgültigen Nerven formen, können Engstellen auf der gesamten Strecke zwischen Halswirbelsäule und Karpaltunnel zu ähnlichen Symptomen führen. Die Unterscheidung erfolgt durch eine klinische und die bereits erwähnte elektroneurografische Untersuchung. In unklaren Fällen kann in der Handchirurgie Seefeld eine zusätzliche Ultraschalldiagnostik angeboten werden.

Die häufigste Differenzialdiagnose zum Karpaltunnelsyndrom ist das sogenannte Lacertus-Syndrom und das Pronator-teres-Syndrom. Der Nervus medianus wird bei diesen Erkrankungen direkt peripher der Ellenbeuge, unter dem sogenannten Lacertus fibrosus bzw. zwischen zwei Faserbündeln eines Unterarmmuskels, dem M. pronator teres eingeklemmt. Die Symptome der beiden Erkrankungen sind grundsätzlich gleich; sie umfassen ergänzend zu den Beschwerden des Karpaltunnelsyndroms eine lokale Druckschmerzhaftigkeit in der Lacertus-Region sowie eine Schwäche bei der Beugung des Daumens und des Zeigefingerendgelenks.

Es muss angenommen werden, dass das in den letzten Jahren zunehmend diagnostizierte Lacertus-Syndrom in den meisten Fällen einer früher als Pronator-teres-Syndrom bezeichneten Kompression des N. medianus entspricht, welches durch eine Spaltung des Lacertus fibrosus, einer fächerförmigen Sehnenplatte des M. biceps brachii, ausreichend therapiert ist. Die früher durchgeführte Spaltung des oberflächlichen Muskelbauches des M. pronator teres ist heute nur noch bei sonografisch gesicherter Kompression des Nerven erforderlich, welche sich an einer Schwellung des Nerven vor der Kompressionsstelle darstellen lässt.

Gelegentlich kann das Karpaltunnelsyndrom zusammen mit einem Kubitaltunnelsyndrom auftreten. Dies muss bedacht werden, wenn das typische Gefühl des Kribbelns nicht nur im Versorgungsgebiet des Nervus medianus sondern in der gesamten Hand bzw. zusätzlich beim Beugen oder Abstützen des Ellenbogens angegeben wird. Die Diagnostik erfolgt auch hier elektroneurographisch oder ebenfalls durch eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung, bei der die Nervendicke bestimmt wird.

Die konservative Therapie sollte lediglich überbrückend und vor allem bei milden Karpaltunnelsyndromen in Erwägung gezogen werden. Hierbei handelt es sich um Karpaltunnelsyndrome, bei denen noch keine peripheren Sensibilitätseinschränkungen eingetreten sind und sich die Symptome auf nächtliche Kribbelempfindungen reduzieren lassen. Die zusätzliche Einschätzung der Erkrankungsschwere erfolgt durch die bereits erwähnte neurologische Untersuchung. Eine konservative Behandlung im Sinne einer Infiltration kann aber auch zur Abgrenzung von anderen Kompressionslokalisationen (Kortisoninfiltration) oder im Falle von postoperativen Vernarbungen (Hydrodissektion) zur Anwendung kommen.

Schienenbehandlung

Primäre konservative Massnahme ist das nächtliche Tragen einer Handgelenkmanschette, die die physiologische Beugung des Handgelenkes während der Nacht verhindert. Grundlage hierfür ist die Tatsache, dass der Karpaltunnel bei gerader Handgelenkstellung (Neutralstellung) seine grösste Weite besitzt. Durch die beim Menschen stärker ausgeprägte Beugemuskulatur kommt es im Schlaf zu einem Verlust der Willkürmotorik und so zu einer Beugestellung des Handgelenkes, die die ohnehin vorherrschende Enge weiter verstärkt. Dieser Umstand ist auch der Grund, warum häufig Beschwerden in der Nacht oder den frühen Morgenstunden auftreten.

Kortisoninfiltration

Eine weitere Möglichkeit ist die Kortison-Infiltration auf Höhe des Karpaltunnels. Sie basiert auf der Tatsache, dass das Karpaltunnelsyndrom in einigen Fällen auf einer entzündlichen Verdickung des Gewebes der ebenfalls dort verlaufenden Beugesehnen (Beugesehnensynovitis) beruht, was am besten sonografisch diagnostiziert werden kann. Eine Synovitis spricht auf eine lokale Kortisoninfiltration häufig sehr gut an, sie wird vor allem zur vorübergehenden Behandlung der Beschwerden oder zur Differenzialdiagnostik angeboten. Um Verletzungen zu vermeiden, werden sämtliche Infiltrationen am Nerven in der Handchirurgie Seefeld ultraschallgesteuert durchgeführt.

Hydrodissektion

Zeigt sich in der sonografischen Beurteilung des Karpaltunnelsyndroms eine Adhäsion (Verklebung) des N. medianus am Dach des Karpaltunnels, kann auch eine sogenannte Hydrodissektion zur Anwendung kommen. Hierbei wird der Nerv durch Ultraschall-gesteuertes Einbringen von Glukose-5%-Lösung vom Karpaltunneldach separiert. Die kurzfristigen Resultate sind erfreulich, eine langfristige Besserung des Karpaltunnelsyndroms ist hierdurch jedoch meist nicht zu erwarten.

Die operative Therapie stellt immer noch den Standard in der Behandlung des Karpaltunnelsyndroms dar. Über einen kleinen Hautschnitt wird dabei das Dach des Karpaltunnels (Retinaculum flexorum) gespalten und der häufig am Dach anhaftende Nerv befreit. Die operative Therapie kann sowohl offen als auch endoskopisch erfolgen.

Offene Karpaldachspaltung

Die offene Karpaldachspaltung wird heutzutage über eine sogenannte Mini-Open-Inzisionstechnik durchgeführt. Hierbei wird ein kleiner Hautschnitt zwischen Daumen- und Kleinfingerballen vorgenommen und das Dach des Karpaltunnels durchtrennt. Der erhebliche Vorteil der offenen Methode ist ein kompletter Überblick über den gesamten Karpaltunnel. Seltene Kompressionsursachen wie zusätzliche Gefässe, Ganglien und Tumoren können objektiviert und angegangen werden. Entzündliche Veränderungen des Beugesehnengleitgewebes und auch Verklebungen des Nerven am Dach des Karpaltunnels sind problemlos therapierbar.

Minimal-invasive Karpaldachspaltung

Als Alternative zur klassischen offenen Karpaldachspaltung bieten wir in der Handchirurgie Seefeld ein minimal-invasives Verfahren an, bei dem der Hautschnitt durch die Verwendung eines speziellen, Gewebe schonenden Messers von der Belastungszone des Kleinfingerballens in die Handfläche verlegt werden kann. Wie bei der endoskopischen Methode ist der postoperative Heilungsverlauf hierdurch weniger von belastungsabhängigen Narbenschmerzen geprägt. Der Vorteil gegenüber der Endoskopie ist, dass die Übersichtlichkeit bei der Operation erhalten bleibt. Eine ausgedehnte Entfernung entzündlich veränderten Beugesehnengleitgewebes ist bei dieser Methode aber nur begrenzt möglich, sodass diese präoperativ sonografisch ausgeschlossen werden muss. Die Methode eignet sich nicht oder nur bedingt für Zweiteingriffe.

Endoskopische Karpaldachspaltung

Bei der endoskopischen Operationsmethode wird die Hautinzision im Gegensatz zur offenen Technik auf Höhe der Handgelenksbeugefurche gesetzt. Der Vorteil dieser Inzision ist, dass sie nicht direkt in der Belastungszone am Kleinfingerballen liegt und somit während der Heilungsphase meist weniger stört. Der wesentliche Nachteil ist eine erheblich reduzierte Übersicht über die Strukturen, die durch den Karpaltunnel verlaufen. Eine häufig notwendige Reduktion des entzündlich veränderten Beugesehnengleitgewebes kann nicht oder nur unzureichend erfolgen, weshalb die endoskopische Verfahrensweise in der Handchirurgie Seefeld zwar angeboten aber lediglich in Ausnahmefällen (Rollstuhlfahrer, Abhängigkeit von Gehstützen) empfohlen und durchgeführt wird.

Ultraschall-gesteuerte Karpaldachspaltung

Karpaltunneloperationen sind auch Ultraschall-gesteuert möglich. Für den Patienten ergeben sich hierdurch sehr viele Vorteile. Einerseits kann die Narbe analog zur endoskopischen Karpaltunnelspaltung ganz aus der Belastungszone gelegt werden, andererseits ist eine Visualisierung der empfindlichen Strukturen wie des N. medianus über den gesamten Verlauf der Operation möglich. Zur Anwendung kommen unterschiedliche Techniken, bei der die Durchtrennung des Retinakulums durch Vorschieben eines speziellen Gabel-artigen Messers, Zurückziehen eines Hakenmessers oder durch einen Faden (Thread-Methode) erreicht wird.

Nach der Operation empfehlen wir das Tragen einer Handgelenksmanschette für 14 Tage, um eine Verlagerung des Nerven in die Vernarbungszone zu vermeiden. Nach diesem Zeitraum werden die Fäden entfernt. Nicht selten ist die Narbe an der Handfläche in den ersten 8-12 Wochen noch verhärtet und schmerzhaft, was aber unter einer konsequenten Narbenpflege spontan verschwindet. Je nach beruflicher Tätigkeit ist mit einer Arbeitsunfähigkeit von zwei bis sechs Wochen zu rechnen.