Posttraumatische Arthrose des Handgelenks

Führt ein Unfallereignis zu einer ausbleibenden Heilung eines Knochens (Pseudarthrose) oder einer Fehlstellung (Malunion) — mit oder ohne Gelenkstufe — kann sich hieraus langfristig eine sogenannte posttraumatische Arthrose entwickeln.

Das Handgelenk besteht aus acht Handwurzelknochen, die in zwei Reihen von jeweils vier Knochen angeordnet sind und durch Bänder in einer bestimmten Position zusammengehalten werden. Während die periphere (distale) Handwurzelreihe durch straffe Bandverbindungen zu einem nahezu festen Block „verschweisst“ ist, übernimmt die zentrale (proximale) Handwurzelreihe eine mobile Funktion.

Ihre Mobilität und deren Ausmass ist an wichtige Bänder geknüpft und erlaubt einen gewissen Funktionsrahmen. Die hierfür hauptverantwortlichen Bandstrukturen sind das sogenannte skapholunäre und das lunotriquetrale Band, die Kahnbein (Skaphoid) und Mondbein (Lunatum) sowie Mondbein und Dreiecksbein (Triquetrum) direkt miteinander verbinden und deren Mobilität koordinieren, aber auch in einem physiologischen Ausmass begrenzen. Zusätzliche Bandstrukturen, sogenannte sekundäre Stabilisatoren, unterstützen diesen Prozess.

Die Beschwerden einer Handgelenksarthrose können sehr unterschiedlich ausfallen. Unterschiedliche Arthroseursachen führen zu unterschiedlichen Verteilungsmustern. Bei der Fülle von Gelenkverbindungen sind daher auch die Beschwerden sehr unterschiedlich. Hinzu kommt, dass auch die Verlaufsformen der Arthrose abhängig von deren Lokalisation sind.

Handgelenksarthrose nach Speichenfraktur

Arthrosen nach Speichenfrakturen sind eine häufige Arthroseform, die meist die Folge einer Stufenbildung in der Radiusgelenkfläche sind. Es kommt zu einem Abrieb der Knorpelüberzüge an den korrespondierenden Gelenkflächen des Kahnbeins und Mondbeins und damit zu einer sogenannten Radiokarpalarthrose.

Handgelenksarthrose nach Kahnbeinfraktur

Eine Kahnbeinfraktur führt zu einer vollständigen Desintegration der ersten Handwurzelreihe. Gemeinsam mit den anderen Handwurzelknochen und den zwischengelagerten Bandverbindungen liegt ein stabiler Ring vor, der durch den Bruch des Kahnbeins unterbrochen wird.

Durch den Zug der Beuge- und Strecksehnen und den damit verbundenen Druck, der auf dem Handgelenk lastet, wird der periphere (distale) Kahnbein-Pol in die Beugung gedrückt, während der zentrale (proximale) Kahnbein-Pol, der über eine straffe Bandverbindung am Mondbein hängt, entgegengesetzt in die Streckung gedreht wird. Hieraus entsteht ein Verkanten der beiden Fragmente, welches man als Humpback-Deformität bezeichnet. Die Folge ist auch hier ein Knorpelabrieb an den korrespondierenden Gelenkflächen, der einem regelhaften Muster folgt und als SNAC-Wrist bezeichnet wird.

Stadieneinteilung des SNAC-/SLAC-Wrist

Stadium I: Veränderungen an der Radiusspitze (Processus styloideus radii). Stadium II: zusätzlich Veränderungen an der Radiusgelenkfläche (Fovea scaphoidea) bis zum Frakturspalt. Stadium III: zusätzlich Veränderungen im Gelenk zwischen Mondbein und Kopfbein, dem sogenannten Midkarpalgelenk.

Andere posttraumatische Handgelenksarthrosen

Grundsätzlich können alle Veränderungen, die zu einer Instabilität des Handgelenkes (Bandverletzungen) oder zu einer Stufenbildung in einer Gelenkfläche (dislozierte intraartikuläre Frakturen) führen, eine Arthrose nach sich ziehen. Eine häufige Ursache ist die unerkannte Verletzung der stabilisierenden Bandverbindung zwischen Skaphoid und Lunatum, dem skapholunären Band (SL-Band). Die hieraus resultierende Arthrose folgt dem gleichen Muster und den gleichen Stadien wie die Arthrose der Skaphoidfraktur, wird aber stattdessen als SLAC-Wrist (scapholunate advanced collapse) bezeichnet.

Eine weitere Arthroseform ist die Arthrose des fünften Karpometakarpalgelenks, dem Gelenk zwischen Handgelenk und dem fünften Mittelhandknochen, die häufig nach intraartikulären Frakturen an der Basis des fünften Mittelhandknochens auftritt. Der fünfte (und auch vierte) Mittelhandknochen ist hier im Gegensatz zum zweiten und dritten sehr mobil, was im kraftvollen Faustschluss eine Abrundung der Handkante erlaubt. Diese Mobilität ist unter physiologischen Aspekten wichtig, da sie das Greifen abgerundeter Gegenstände erleichtert. Für die Entwicklung einer Arthrose ist sie jedoch ungünstig, da eine hohe Beweglichkeit auch einen hohen Abrieb und damit eine höhere Arthrosegefahr bedeutet.

Da eine bereits entstandene Arthrose nicht mehr rückgängig gemacht werden kann, die Beschwerden aber vor allem in frühen Stadien noch keine Bewegungseinschränkung beinhalten, beginnt eine Therapie häufig zunächst konservativ. Lediglich in wenigen Fällen ist ein eher frühzeitiges operatives Vorgehen erforderlich, um durch ein Fortschreiten der Arthrose die Möglichkeit einer bewegungserhaltenden operativen Therapie nicht zu verpassen.

Die Möglichkeiten einer konservativen Therapie erstrecken sich von einer handtherapeutischen Betreuung über die Schienung des betroffenen Gelenkes bis zur Infiltration mit einem Lokalanästhetikum oder Kortison. In vielen Fällen kann so zumindest vorübergehend eine zufriedenstellende schmerzarme bis schmerzfreie Situation erreicht und eine operative Therapie hinausgezögert werden.

Handgelenkdenervierung

In Situationen, in denen konservative Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind, eine operative Behandlung aber mit einer starken Bewegungseinschränkung vergesellschaftet wäre, bietet die Handgelenkdenervierung in ausgesuchten Fällen eine individuelle Zwischenlösung. Hierbei werden schmerzleitende Nerven über einen oder mehrere kleine Hautschnitte am Handgelenk gezielt gekappt und so die Signalweiterleitung der Schmerzen aus dem Handgelenk an das Gehirn unterbunden.

Vielfach ist bereits eine Teildenervierung des Handgelenks ausreichend, bei der über einen einzigen kleinen Hautschnitt sowohl der N. interosseus posterior als auch der N. interosseus anterior (Verfahren nach Berger) durchtrennt werden können. Leider ist das Ausmass der effektiven Schmerzreduktion nicht immer zuverlässig vorhersehbar, nichtsdestotrotz kann diese Methode eine hervorragende Option bei noch gut erhaltener Handgelenksbeweglichkeit sein. Das Fortschreiten der Arthrose wird hierdurch aber nicht gestoppt, weshalb die Methode meist nur eine Zwischenlösung darstellt.

Proximal Row Carpectomy

Die Entfernung der proximalen Handwurzelreihe (Proximal Row Carpectomy) ist eine häufig durchgeführte Operationstechnik, die vor allem bei fortgeschrittenen Fällen der Mondbeinnekrose (Lunatummalazie) und bei Formen der posttraumatischen Arthrose (SNAC-/SLAC-Wrist) zur Anwendung kommt, bei denen die Knorpelschicht am Kopfbein (Kapitatumkopf) noch erhalten ist (Stadium II). Der Vorteil der Methode im Vergleich zu Handgelenkteilversteifungen ist, dass lediglich Knochen entfernt werden und das Ergebnis nicht von der Knochenheilung versteifter Gelenke abhängig ist. Die zu erwartende Beweglichkeit des Handgelenkes liegt für die Beugung und Streckung bei jeweils etwa 30 Grad.

Ein Nachteil der Methode ist, dass die Krümmung der Oberfläche des Kapitatumkopfes nicht genau der korrespondierenden Krümmung der Gelenkoberfläche an der Speiche entspricht. Über Jahre kann es daher zu einem Eingraben des Kapitatumkopfes in die Speiche kommen, das aber von den meisten Patienten gut toleriert wird. Durch die Annäherung der zweiten Handwurzelreihe an die Speiche kann es gelegentlich zu einem Anstossen des Handgelenkes auf die Speiche (Impingement) kommen. Sollte sich ein solches Impingement bereits bei der Entfernung der Handwurzelreihe abzeichnen, wird eine gleichzeitige Entfernung des Griffelfortsatzes am Radius (Resektion des Processus styloideus radii) vorgenommen. Auch Impingement-Syndrome am verbleibenden Erbsenbein (Os pisiforme) sind beschrieben, sie treten jedoch derart selten auf, dass eine gleichzeitige Entfernung des Erbsenbeins nicht sinnvoll ist.

Handgelenkteilversteifungen

Im Gegensatz zur Entfernung schmerzhafter Knochen werden bei der Versteifung zwei oder mehrere schmerzhafte Knochen miteinander verbunden. Da das Zusammenwachsen der an der Fusion beteiligten Knochen in der Regel etwa sechs bis acht Wochen benötigt, ist zumindest temporär ein Implantat erforderlich. Wenn nicht gerade Drähte für die Stabilisierung verwendet wurden, ist eine Metallentfernung nur in Ausnahmesituationen notwendig. Dieses Vorgehen ist deutlich komplikationsbehafteter, da Implantate auslockern oder brechen und die Knochenheilung ausbleiben kann. Nichtsdestotrotz sind (Teil-)Versteifungen eine Notwendigkeit, auf die man in der Therapie schmerzhafter Arthrosen an der Hand häufig zurückgreift.

Als Teilversteifung wird das Verbinden eines oder mehrerer Einzelgelenke bezeichnet, bei der eine Teilbeweglichkeit des Handgelenks erhalten bleibt. Die Beugung und Streckung des Handgelenks erfolgt zu etwa 40 Prozent zwischen Speiche und erster Handwurzelreihe und zu etwa 60 Prozent zwischen erster und zweiter Handwurzelreihe. Je nachdem, ob und welches der beiden Segmente in die Versteifung eingebunden wird, lässt sich die postoperative Bewegungseinschränkung einschätzen. Bei der Komplettversteifung (Panarthrodese) werden alle an der Beweglichkeit des Handgelenkes beteiligten Gelenke überbrückt, sodass lediglich die Unterarmdrehung verbleibt.

Radiolunäre Teilarthrodese (RL)

Die radiolunäre Teilversteifung ist ein Operationsverfahren, das vor allem bei der Rheumatoiden Arthritis (chronische Polyarthritis) zur Anwendung kommt. Sie behandelt einerseits die Arthrose zwischen Speiche (Radius) und Mondbein (Lunatum). Andererseits wird der Ulnardrift des gesamten Handgelenkes angegangen, der funktionell beeinträchtigend ist und zu einem schmerzhaften Kontakt des Mondbeins mit dem Ellenkopf (ulnokarpales Impingement) führt. Das Os lunatum wird dabei wieder in seine korrekte Position auf der korrespondierenden Gelenkfläche des Radius gebracht und entweder mit Drähten, gekreuzt eingebrachten Kompressionsschrauben oder einer Platte fixiert.

Radioskapholunäre Teilarthrodese (RSL)

Die radioskapholunäre Versteifung ist eine Operationstechnik, die bei sogenannten radiokarpalen Arthrosen eingesetzt wird. Die häufigste Ursache ist eine in Fehlstellung verheilte Speichenfraktur, bei der es durch intraartikuläre Frakturausläufer zu einer Gelenkstufe oder Defektzone gekommen ist, an der sich die Knorpeloberflächen des Kahnbeins (Os scaphoideum) und Mondbeins (Os lunatum) abreiben. Eine weitere Ursache können in das Gelenk hineinragende Schrauben nach inkorrekter operativer Versorgung der Fraktur sein.

Bei der Operation werden die verbliebenen Knorpeloberflächen zwischen Radius, Skaphoid und Lunatum vollständig entfernt und die Knochen mit Drähten, Schrauben oder Platten zu einem Block verbunden. Die Bewegung im Handgelenk verlagert sich auf das sogenannte Midkarpalgelenk, was zu einer entsprechenden Reduktion der Beweglichkeit führt. Um die seitwärts gerichtete Bewegung vor allem in Richtung des Daumens zu verbessern, wird das periphere Drittel des Kahnbeins entfernt (Resektion des distalen Skaphoidpols).

Mediokarpale Teilarthrodese (MC/4C)

Die mediokarpale Teilversteifung (4-Corner-Arthrodese) ist Mittel der Wahl bei einer posttraumatischen Arthrose nach skapholunärer Bandläsion oder nicht verheilter Kahnbeinfraktur (Skaphoidpseudarthrose), bei der das Midkarpalgelenk involviert ist (SNAC-/SLAC-Wrist Stadium III). Dabei werden die Gelenkflächen zwischen Lunatum und Kapitatum sowie zwischen Hamatum und Triquetrum entknorpelt und entweder mit Drähten, Kompressionsschrauben oder einer Platte miteinander verbunden. Da das verbleibende Kahnbein die zum Daumen gerichtete Seitwärtsbewegung behindern würde, wird es im gleichen Eingriff vollständig entfernt (Skaphoidresektion).

STT-Arthrodese

Die Versteifung des Gelenks zwischen Skaphoid, Trapezium und Trapezoideum nennt man STT-Arthrodese. Eine Indikation ist zum Beispiel die isolierte Arthrose des STT-Gelenkes, die vor allem bei der Pseudogicht (Chondrokalzinose) auftritt. Eine weitere Indikation ist die fortgeschrittene Lunatummalazie, bei der ein Absacken des Handgelenkes durch ein abgestorbenes, zunehmend einfallendes Mondbein verhindert werden soll.

Aber auch bei fortgeschrittenen Fällen der Daumensattelgelenkarthrose, die im Stadium 4 nach Eaton eine Beteiligung des STT-Gelenkes aufweisen, kann eine Versteifung notwendig werden, wenn gleichzeitig auch eine Insuffizienz des skapholunären Bandapparates vorliegt. In diesen Fällen wird gleichzeitig eine Entfernung des Os trapezium (mit oder ohne Aufhängeplastik) und eine Versteifung des Skaphoids und des verbliebenen Trapezoideums vorgenommen (ST-Arthrodese).

Prothetischer Teilersatz

Gelegentlich treten sehr individuelle Situationen auf, die individuelle Therapien erfordern. So gibt es zum Beispiel unabhängig von den oben genannten Standardoperationstechniken auch die Möglichkeit, Teile von einzelnen Handwurzelknochen durch spezifische Implantate zu ersetzen. Eine Option ist der Einsatz eines sogenannten APSI-Implantats, das aus dem Material Pyrocarbon besteht und als Platzhalter für einen zerstörten Skaphoidpol dient.

Auch ein zerstörter Kapitatumkopf kann in ausgewählten Einzelfällen durch einen Oberflächenersatz aus Keramik oder Pyrocarbon im Sinne einer Kapitatumkopfprothese ersetzt werden. Damit ist eine weitere Zwischenlösung für Patienten mit SNAC-/SLAC-Wrist im Stadium III möglich, die keine mediokarpale Teilarthrodese wünschen. Alle diese Operationstechniken sind keine Standardeingriffe und das langfristige Behandlungsergebnis ist nicht immer vorhersehbar. Deshalb müssen Vor- und Nachteile im Patientengespräch ausführlich diskutiert werden.

Prothetischer Vollersatz

Der prothetische Vollersatz des Handgelenkes ist heute möglich. Unterschiedliche Implantate sind verfügbar und haben alle unterschiedliche Vor- und Nachteile. Immer wieder kommt es aber auch zu Berichten über Lockerungen, weshalb die Indikationsstellung gut überdacht und mit dem Patientenprofil abgeglichen werden sollte. Auch muss der Patient im Vorfeld der Operation gut darüber aufgeklärt werden, dass das Handgelenk nicht in vollem Ausmass belastet werden kann.

Ein sehr innovatives Design bietet hier die Motec-Prothese, die einen guten Kompromiss aus notwendiger Knochenresektion und stabiler Verankerungsmöglichkeit bietet. Hinzu kommt, dass das Implantat gute Rückzugsoptionen hat — im Falle eines Implantatversagens kann ein Verbindungsstück eingesetzt und das Handgelenk unter Verwendung zusätzlichen Knochenmaterials relativ einfach versteift werden.

Handgelenkvollversteifungen

Nimmt die Arthrose des Handgelenks Ausmasse an, die eine Teilversteifung nicht mehr möglich machen, oder hat die Therapie mit einer Teilversteifung versagt, ist neben dem prothetischen Teil- oder Vollersatz des Handgelenkes eine Handgelenkkomplettversteifung (Panarthrodese) indiziert. Hierbei werden sämtliche erforderlichen Teilgelenke des Handgelenks entknorpelt und das Handgelenk dann mit einer stabilen Platte überbrückt.

Alternativ kann das Handgelenk auch mit einem dicken Draht und Staplern fixiert werden, was vor allem bei stark beeinträchtigter Knochensubstanz und insbesondere bei der Rheumatoiden Arthritis zur Anwendung kommt (Technik nach Mannerfelt). Nicht selten ist für ein solches operatives Verfahren zusätzliches Knochenmaterial erforderlich, das manchmal auch eine Entnahme am Beckenkamm notwendig macht.