Frakturen des Unterarms

Frakturen des Unterarms

Auftreten

Frakturen des Unterarms sind eine häufige Folge von Rasanztraumen, die u.a. im Rahmen von Sturzereignisen aber auch durch direkte Gewalteinwirkung entstehen können. Am häufigsten sind handgelenksnahe Speichenbrüche, sogenannte distale Radiusfrakturen, deren Frakturausläufer in das Gelenk (intraartikulär) ziehen und dort zu einer Stufenbildung führen können, die häufigste Ursache einer sog. posttraumatischen Arthrose ist. Je nach Richtung der Gewalteinwirkung kommt es beim Radius meist zu einer Dislokation der das Handgelenk tragenden Komponente, die nicht selten auch mit einem knöchernen Ausriss des Griffelfortstzes am Ellenköpfchen (Processus styloideus ulnae) einhergeht. Pariertraumen führen häufig zu einer Fraktur der Elle (Ulna) und sind dann meistens auf Höhe des Ellenschaftes lokalisiert.

Anatomische Gegebenheiten

Der Unterarm besteht aus zwei langen Röhrenknochen, die Speiche (Radius) und Elle (Ulna) genannt werden. Die Ulna ist als direkte Verlängerung des Oberarmes über ein Scharniergelenk mit dem Oberarmknochen verbunden, womit eine geführte Beugung und Streckung im Ellenbogengelenk ermöglicht wird. Der Radius ist hingegen nur durch stabilisierende Bänder an die Ulna geheftet und rotiert um die im Ellenbogen fixierte Elle, womit er hauptsächlich für die Umwendbewegung des Vorderarmes, der sogenannten Pro- und Supination verantwortlich ist. Senkrecht zu beiden Knochen ausgerichtete straffe Bandverbindungen im sogenannten proximalen und distalen Radioulnargelenk sowie muskuläre Strukturen (M. pronator teres, M. supinator und M. pronator quadratus) sind für die Durchführung und Stabilität dieser Umwendbewegung zuständig. Schräg zwischen den beiden Knochen verspannte Faserzüge, die man als Membrana interossea bezeichnet, stabilisieren die beiden Knochen in longitudinaler Richtung.

Beschwerden

Die Beschwerden einer Fraktur des Unterams sind abhängig vom Ausmaß der Verletzung und können von leichten Verstauchungssymptomen bis hin zu erheblichen Schwellungen und Fehlstellungen reichen, die mit erheblichen Schmerzen und einer Funktionsstörung einhergehen. Fehlstellungen können sekundär auch zu einer Kompression des N. medianus und zu Missempfindungen und Sensibilitätsstörungen in dessen Versorgungsgebiet führen, das handflächenseitig vom Daumen bis zur dem Mittelfinger zugewandten Seite des Ringfingers reicht.

Differenzialdiagnosen

Da das Handgelenk mit seinen acht Handwurzelknochen und unzähligen Bändern direkt an die Gelenkfläche des Radius angrenzt, können Verletzungen dieser Strukturen ähnliche, meist aber geringer ausgeprägte Beschwerden verursachen. Die bei Radiusfrakturen häufig bestehende Fehlstellung bleibt, wenn es sich nicht gerade um ein Herausspringen (Luxation) einzelner Handwurzelknochen handelt, aus. Selbst schwere Bandverletzungen sind häufig nur gering symptomatisch, weshalb sie eine häufig übersehene Verletzung sind, die umfassend abgeklärt werden sollte, da sie unbehandelt langfristig zu einer Arthrose führen können.

Konservative Therapie

Ob eine Fraktur des Unterarms konservativ oder operativ behandelt werden kann, hängt von der Lokalisation der Fraktur, ihrem Dislokationsgrad und häufig auch vom Alter und den Anforderungen des Patienten ab. Unverschobene Brüche des Radiusköpfchens werden nach Ausschluss einer Fraktur-bedingten Gelenkstufe mehrheitlich konservativ behandelt und frühzeitig mobilisiert. Dies kann auch mit unverschobenen handgelenksnahen Radiusfrakturen erfolgen. Kriterien für die Entscheidungsfindung sind hier der Frakturtyp, das Alter des Patienten, Ausmaß der Einstauchung (Impression) und Dislokation der Gelenkfläche sowie die Tatsache, ob der Processus styloideus ebenfalls eine Fraktur erlitten hat und ob diese Fraktur an der Basis des Griffelfortsatzes lokalisiert ist oder nicht. Im Zweifel sollte beim Verdacht einer Gelenkflächenbeteiligung, einer sog. intraartikulärer Fraktur immer eine CT-Untersuchung erfolgen.

Operative Therapie

Während früher häufig eine Reposition der Frakturen und eine konservative Therapie stattgefunden hat, weiss man heute, dass bei Vorhandensein gewisser Faktoren auch nach einer Reposition die Tendenz eines erneuten Abrutschens der Frakturen in die ursprüngliche Position besteht. Gewisse Frakturen sollten ohnehin und unabhängig vom Alter des Patienten operativ behandelt werden. So werden Schaftfrakturem beider Unterarmknochen in der Regel operativ stabilisiert, da vor allem an der Elle erhebliche Rotationskräfte bestehen, die konservativ zu Fehlstellungen führen oder eventuell gar nicht verheilen. Verkippungen der Radiusgelenkfläche führen später häufig zu einem veränderten Bewegungsrahmen in Richtung der Fehlstellung und zu Einschränkungen der Umwendbewegung im Unterarm, weshalb sie operativ korrigiert und stabilisiert werden sollten. Auch eine Einstauchung der Gelenkfläche führt langfristig meist zu relevanten Beschwerden, da die unverletzte Elle in Relation zur Speiche zu lang bleibt und somit gegen das angrenzende Handgelenk drückt. Dieses sogenannte ulnokarpale Impingement führt zu Schmerzen auf der Handgelenksaussenseite, die die Patienten meist bei der Innenrotation und der zum Kleinfinger gerichteten Abwinkelung des Handgelenkes (Ulnarduktion) bemerken. Langfristig kann diese Beschwerdesituation nur durch eine Radiuskorrektur oder ggf. eine Ellenverkürzumg (Ulnaverkürzungsosteotomie) behandelt werden.
Gelegentlich kann auch eine Entlastung der langen Daumenstrecksehne (Extensor-pollicis-longus-Sehne) erforderlich sein, die je nach Frakturverlauf eine Kompression in ihrem Strecksehnenfach erfährt oder an einer Frakturkante aufscheuern kann. Eine Ruptur führt in der Regel zu einem erheblichen Funktionsverlust und macht eine Strecksehnenrekonstruktion mittel Transfer einer der beiden Zeigefingerstrecksehnen  (Indizis-Transfer) erforderlich.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung von Frakturen des Unterarms erfolgt in Zusammenarbeit mit der Handtherapie. Während konservativ behandelte Frakturen nach vier bis sechs Wochen mit einer Mobilisation beginnen, kann nach stabiler operativer Versorgung häufig bereits direkt nach dem operativen Eingriff belastungsfrei beübt werden. In der Handchirurgie Seefeld führen wir nach etwa 4-6 Wochen eine Röntgenkontrolle durch. Sollte sich hierbei eine ausreichend stabile Frakturheilung abzeichnen, kann mit einem Belastungsaufbau fortgefahren werden.