Degenerative Veränderungen

Arthrose des Daumensattelgelenks

(Synonym: Rhizarthrose)

AUFTRETEN

Die Daumensattelgelenksarthrose ist zusammen mit der Arthrose der Fingerendgelenke (Heberden-Arthrose) eine der häufigsten Arthroseformen der Hand. Als Ursache wird eine genetisch bedingt erhöhte Empfindlichkeit des Gelenkknorpels vermutet, aber auch unfallbedingte Arthroseformen (posttraumatische Daumensattelgelenkarthrose) kommen vor. Am häufigsten sind Frauen im mittleren Alter betroffen, nicht selten treten die Veränderungen gemeinsam mit einer Arthrose der Fingerendgelenke auf, gelegentlich auch gemeinsam mit einem Karpaltunnelsyndrom.

ANATOMIE

Das Daumensattelgelenk besteht aus zwei korrespondierenden sattelförmigen Gelenkflächen, die auf der einen Seite aus der Gelenkfläche des Großen Vieleckbeins (Os trapezium), auf der anderen Seite aus der korrespondierenden Gelenkfläche des ersten Mittelhandknochens (Os metacarpale I) bestehen. Im Gegensatz zu einem Kugelgelenk oder einem Scharniergelenk wird die Gelenkführung im Daumensattelgelenk lediglich durch Bandstrukturen und Sehnenzüge gewährleistet. Hierdurch sind im Verhältnis zur Gelenkform zwar hohe Bewegungsausmaße möglich, es entstehen aber auch starke Scherkräfte, die auf das Gelenk und damit den Knorpel einwirken. Gerade bei kraftvollen Zweifinger- und Schlüsselgriffen zwischen Zeigefinger und Daumen wird die Kraft um ein Vielfaches verstärkt an das Daumensattelgelenk weitergeleitet, was in Kombination mit der vererbten Komponente seine Anfälligkeit für die Entwicklung einer Arthrose erhöht.

BESCHWERDEN

Die Beschwerden der Daumensattelgelenkarthrose treten häufig schleichend auf. Wie bei vielen Arthroseformen ist der Verlauf auch hier meist schubartig, sodass zwischenzeitlich auch beschwerdearme bis beschwerdefreie Phasen auftreten können. Alternativ können die Veränderungen der Arthrose unauffällig bleiben, bis ein Trauma (Schlag, Sturz) plötzlich neue und bleibende Schmerzen auslöst. Man spricht in diesen Fällen von einer posttraumatisch aktivierten Arthrose.

Bereits im beschwerdefreien Stadium einer Daumensattelgelenkarthrose ist häufig ein Hervortreten der Mittelhandbasis erkennbar. Durch die Veränderung der Biomechanik tritt ein Zusammenziehen (Kontraktur) der heranführenden Daumenmuskulatur (Adduktionskontraktur) und in Folge dessen eine Überstreckung des Daumengrundgelenks auf. Das Endstadium ist die sogenannte Z-Deformität, die zu erheblichen funktionellen Einschränkungen führen kann.

DIFFERENZIALDIAGNOSEN

Das STT-Gelenk (siehe oben) grenzt anatomisch an das Daumensattelgelenk an. Die Beschwerden einer STT-Arthrose können daher denen der Daumensattelgelenkarthrose sehr ähnlich sein und sogar in Kombination mit der Daumensattelgelenkarthrose auftreten. Die Unterscheidung erfolgt im Rahmen einer klinischen Untersuchung und anhand eines Röntgenbilds. Die operative Therapie der STT-Arthrose ist, abhängig vom Patientenalter, ähnlich der einer Daumensattelgelenkarthrose, jedoch mit zusätzlicher Teilentfernung des angrenzenden Os trapezoideums (sog. partielle Trapezoidektomie). Auch eine operative Versteifung des STT-Gelenkes ist möglich, sie wird jedoch aufgrund der hieraus resultierenden Bewegungseinschränkung des Handgelenkes und der Gefahr einer Pseudarthrose eher selten empfohlen.

Der Skidaumen ist eine posttraumatische Diagnose, die nicht das Daumensattelgelenk sondern das Daumengrundgelenk betrifft. Begriffliche Verwechslungen des Gelenkes sind jedoch nicht selten.

KONSERVATIVE THERAPIE

Die konservative Therapie beginnt in der Regel mit einer Schonung des Gelenkes. Durch stabilisierende Schienen oder Bandagen kann die Führung des Gelenkes verbessert, die entzündliche Komponente mit entzündungshemmenden Medikamenten (sogenannten nicht-steroidalen Antirheumatika, NSAR) reduziert werden. Knorpelschützende Medikamente sind auf dem Markt, ihre Wirkung konnte in Studien bisher jedoch nicht hinreichend belegt werden.
Einen hohen Stellenwert in der konservativen Behandlung der Daumensattelgelenkarthrose hat das Verabreichen von Kortison ins das Gelenk (Steroidinfiltration). Auch wenn das Ausmaß der Arthrose hierdurch nicht gebessert werden kann, ist die Wirkung häufig enorm und kann gerade bei einer ersten Infiltration zu einer langfristigen Beschwerdearmut führen. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Wirkdauer der Infiltration und den verbleibenden Beschwerden des Patienten. Bei einer nur kurzen Wirkdauer muss ein operatives Vorgehen diskutiert werden.

OPERATIVE THERAPIE

Wenige Dinge werden in der Handchirurgie so kontrovers diskutiert wie die korrekte operative Behandlung der Daumensattelgelenkarthrose. Grundsätzlich lassen sich folgende Therapiegruppen unterscheiden: Arthroskopische Verfahren, Stellungskorrekturen des ersten Mittelhandknochens (Umstellungsosteotomien), die Entfernung des veränderten Vieleckbeins, mit oder ohne Sehnenplastik, und der künstliche Gelenkersatz (Teilprothesen, Vollprothesen).

Arthroskopische Verfahren:
Die arthroskopische Behandlung der Daumensattelgelenkarthrose richtet sich nach deren Stadium. In frühen Stadien, in denen häufig die entzündlichen Veränderungen im Vordergrund stehen, kann mit der Entfernen der entzündlich veränderten Gelenkschmiere (Synovia) eine Schmerzlinderung erreicht werden. Arthroskopisches Ziel in fortgeschrittenen Stadien ist die Entfernung der veränderten Gelenkflächenpartner des großen Vieleckbeins und des Mittelhandknochens und das eventuelle Einbringen eines Puffers aus Eigen- oder Fremdgewebe.

Umstellungsosteotomien:
Korrigierende Verfahren wie die Umstellungsosteotomie sind Verfahren, die nur im frühen Stadium einer Daumensattelgelenkarthrose zum Tragen kommen. Hierbei wird in der Nähe der Basis des ersten Mittelhandknochens ein Keil entnommen und der Knochen auf diese Weise leicht abgewinkelt. Zwar werden die arthrotischen Veränderungen des Gelenkes nicht direkt angegangen, die Belastungszone im Gelenk jedoch auf einen von der Arthrose nicht oder wenig veränderten Bereich verlagert.

Resektionsarthroplastiken:
Die Resektionsarthroplastik stellt, mit oder ohne Verwendung eines Sehnentransplantates, immer noch den bewährten Standard in der Behandlung der fortgeschrittenen Daumensattelgelenkarthrose dar. Bei diesem Eingriff wird das an der Arthrose beteiligte Os trapezium vollständig entfernt. Hierdurch entsteht ein Hohlraum, der einfach belassen werden kann (Resektionsarthroplastik), was bereits zu guten Resultaten führt. Die Basis des ersten Mittelhandknochens hat jedoch hiernach in gewissen Fällen die Tendenz, unter der dauerhaften Belastung des Daumens abzurutschen, weshalb wir unseren Patienten eine zusätzlich Sehnenaufhängung (Suspension) und das Auffüllen des entstandenen Hohlraums mit dem Rest der verwendeten Sehne (Interposition) empfehlen (Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik).

Gelenkersatz:
Für den künstlichen Gelenkersatz stehen unterschiedliche Implantate zur Verfügung, die jedoch allesamt die biomechanischen Eigenschaften des Daumensattelgelenkes nicht bzw. noch nicht erfüllen. Langzeitresultate zeigen nicht selten Lockerungsraten, sodass ein künstlicher Gelenkersatz am Daumensattelgelenk zumindest zum aktuellen Zeitpunkt nur mit Einschränkung und einer erhöhten Bereitschaft für einen Folgeeingriff empfohlen werden kann. Bei schwerer manueller Betätigung bieten wir in der Handchirurgie Seefeld einen Teilgelenkersatz mit einer Pyrocarbon-Scheibe (Pyrocardan®) an, bei dem allerdings gewisse Restbeschwerden nicht ausgeschlossen werden können. Die früher verwendeten Silikon-Gelenke (Swanson Silikon-Spacer) haben in der Primärbehandlung keine Berechtigung mehr, können in der Revisionschirurgie jedoch immer noch zur Anwendung kommen.

Gelenkversteifung:
Eine Alternative zur Implantation eines Pyrocardan-Implantates ist die Versteifung des Daumensattelgelenkes. Auch sie wird lediglich bei stark manuell tätigen Patienten empfohlen, bei denen aufgrund einer dauerhaften Belastung eine Lockerung der Sehnenaufhängung (siehe oben) zu erwarten ist. Da mit der Versteifung des Daumensattelgelenkes  jedoch die Mobilität des Gelenkes zwischen Os trapezium und Os scaphoideum (STT-Gelenk) steigt, kann eine Entwicklung einer Arthrose in diesem Gelenk begünstigt werden. Der Vorteil dieses Verfahrens ist, dass die Versteifung des Gelenkes später wieder aufgelöst und in eine gewöhnliche Resektionsarthroplastik umgewandelt werden kann. Dies gilt im Übrigen auch für Pyrocardan-Implantate.

NACHBEHANDLUNG

Die Nachbehandlung hängt von der gewählten Operationsmethode ab. Die Umstellungsosteotomie hat den Vorteil, dass der Eingriff nicht am Gelenk selbst sondern am Mittelhandknochen vorgenommen wird, wodurch keine direkte Beeinträchtigung des Gelenkes erfolgt. Durch eine stabile Verplattung kann bereits frühzeitig, spätestens nach 6 Wochen mit einer Mobilisation begonnen werden. Bei der Resektionsarthroplastik wie auch den Verfahren des Gelenkersatzes muss das Gelenk vorrübergehend ruhiggestellt werden, wodurch häufig eine längere Rehabilitationsphase notwendig ist. Zwar kann auch hier nach 4-6 Wochen mit einer Mobilisation begonnen werden, eine vollständige Beschwerdefreiheit ist jedoch meist erst nach 3-6 Monaten zu erwarten.